Giám định bảo hiểm y tế và quyền lợi người tham gia
“Chị Lan, 38 tuổi, làm nhân viên văn phòng ở Quận 3, TP.HCM, vừa đi khám bệnh và được chỉ định làm xét nghiệm chuyên sâu. Bệnh viện báo chi phí này không được bảo hiểm y tế chi trả hoàn toàn vì "không hợp lý". Chị Lan rất băn khoăn không biết "giám định bảo hiểm y tế" là gì và làm sao để biết dịch vụ nào là hợp lý để được BHYT thanh toán.”
Trả lời
Giám định bảo hiểm y tế là gì và tại sao lại cần thiết?
Chào Chị Lan, trường hợp của chị là một thắc mắc phổ biến mà nhiều người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) gặp phải. Để hiểu rõ hơn về việc chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) của mình có được BHYT chi trả hay không, chúng ta cần tìm hiểu về hoạt động giám định bảo hiểm y tế.Theo quy định, giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Mục đích chính của hoạt động này là đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng mục đích, tránh lãng phí và trục lợi, đồng thời bảo vệ quyền lợi chính đáng của người bệnh.
Cơ sở xác định "dịch vụ y tế hợp lý" để thanh toán BHYT
Chị Lan băn khoăn về việc dịch vụ xét nghiệm chuyên sâu của mình bị đánh giá là "không hợp lý". Việc đánh giá tính hợp lý của dịch vụ y tế dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm các quy định chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Các quy định này liên tục được rà soát và cập nhật để phù hợp với thực tiễn và tiến bộ y học [2].Cụ thể, việc ban hành các quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn về khám bệnh, chữa bệnh, cũng như quy định về đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh là trách nhiệm của cơ quan nhà nước có thẩm quyền
[2]. Điều này giúp chuẩn hóa các dịch vụ y tế, làm căn cứ để cơ quan bảo hiểm xã hội (là tổ chức BHYT) thực hiện giám định. Quá trình giám định sẽ xem xét liệu các chỉ định xét nghiệm, thủ thuật, thuốc men có phù hợp với tình trạng bệnh lý, phác đồ điều trị đã được Bộ Y tế ban hành hay không.Quyền và trách nhiệm liên quan đến thanh toán chi phí BHYT
Luật Bảo hiểm y tế quy định rõ về chế độ, chính sách BHYT, bao gồm cả phạm vi được hưởng BHYT và việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT [1]. Điều này có nghĩa là người tham gia BHYT có quyền được chi trả các chi phí KBCB trong phạm vi và mức hưởng theo quy định của pháp luật.Nếu chị Lan cảm thấy việc từ chối thanh toán chi phí xét nghiệm là chưa thỏa đáng, chị có quyền yêu cầu bệnh viện giải thích rõ ràng về lý do. Trong trường hợp cần thiết, chị có thể liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để được hỗ trợ và giải đáp cụ thể hơn về quyền lợi của mình. Việc ứng dụng công nghệ thông tin và chuyển đổi số trong lĩnh vực BHYT cũng đang được đẩy mạnh để việc liên thông và sử dụng kết quả cận lâm sàng giữa các cơ sở KBCB trở nên thuận tiện hơn, giúp người bệnh tránh phải làm lại các xét nghiệm không cần thiết
[2].Do đó, để đảm bảo quyền lợi của mình, chị Lan nên chủ động tìm hiểu các quy định về phạm vi chi trả của BHYT và yêu cầu các cơ sở y tế cung cấp thông tin minh bạch về các dịch vụ được chỉ định.